Мы понимаем, что порой бывает трудно сделать первый шаг, с чего-то начать. Мы понимаем это как никто другой, поэтому мы составили эту небольшую анкету.

Анкеты обрабатываются бесплатно и ни к чему Вас не обязывают.

Наш специалист после получения и обработки Вашей анкеты свяжется с Вами для уточнения деталей. К анкете Вы можете приложить дополнительную информацию (например, выписку из истории болезни).

ФИО пациента*

Дата рождения

Диагноз (если знаете)

Краткая история заболевания

Лечение

Операция

Реабилитация

Консультация

Контактные данные:

ФИО контактного лица*

Телефон (с кодом города и страны)*

Электронная почта (e-mail)

Прикрепить мед. документы Макс. размер: 35000kb Расширения: jpg,gif,jpeg,png,doc,docx,pdf,rtf,txt,xls,xlsx,rar,zip,7z